Мировому судье___________________
                судебного участка № _____________
                                   от ______________________________                
                                                                                                              (Ф.И.О. и адрес заявителя)

Заявление
о возврате документа, приобщенного к судебному делу

Прошу возвратить подлинник _________________________________________
                                                (указать   наименование    документа,   о
_________________________________________________________________________
возврате которого просит заявитель)
приобщенный к делу по иску (заявлению)______________________________
                                                                  (Ф.И.О. истца (заявителя),
_________________________________________________________________________
ответчика, предмет иска и дату вынесения решения (определения)

     Подпись
     Дата